切口皮下小肿块：随访真的就可以了吗？

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切口内膜异位症也有“邪恶一面”

“医生，我月经期剖宫产疤痕的地方能摸到一个硬块，还会痛”

“那你去做个体表包块的B超吧”

结果出来后，医生看着B超单（图一），说道：“考虑切口内膜异位症，这种一般是子宫内膜种在了剖宫产切口上，症状不明显随访就可以了”

图1：切口内异症B超表现

上述情况在妇科门诊中可以说是屡见不鲜，然而切口内膜异位症真的如同我们想象的那般“温和无害”吗？让我们先来看国外的一则病例~

切除肿块后又见肿块

患者是一位42岁的女性，7年前曾行剖宫产术（横切口），2年前切除了疤痕处肿块，组织学证实为腹壁切口内膜异位症。

主要症状：近8月来，患者再次发现切口右侧段一逐渐增大的肿块，并且伴有经期疼痛。否认泌尿生殖 道、胃肠道、淋巴结处或全身不适症状。

体格检查：可在腹前壁耻骨上扪及一大小约10×6cm肿块，上近脐部，两侧达髂嵴上缘，但并未发现腹股沟区肿大淋巴结。

腹盆腔CT：提示以低回声为主的混合性占位，内见分隔带。测径为10.6×4.7×8.3cm，与腹直肌融合，并可见髂外腹股沟处肿大的淋巴结（图二）：

图2：CT表现（来源于网络期刊）

CA125、CA199、CEA和甲胎蛋白均在正常范围内。

完善上消化道内镜、结肠镜和甲状腺超声检查：均未提示原发肿瘤的证据。

遂行腹壁肿物切除术及网片修补重建术。肿块巨检部分呈囊性并见分隔小梁（图三）：

图3：肿块外观（来源于网络期刊）

经免疫组化证实腹壁肿块子宫内膜样腺癌合并透明细胞癌，伴髂外淋巴结转移（1/8）。 IHC： D AE1/AE3： （+），CD34：（-） ，CK7： （+），ER：（-） ，WT-1：（-） ，Vimentin：（-） 。

图4：病理切片见腺体和基质失去正常结构（来源网络期刊）

患者后续转至肿瘤科行辅助化疗。

查找国内文献，也可见切口内异症恶变报道，甚至出现区域淋巴结转移破溃，严重影响了患者的生活质量......

切口内异症：小身材，大味道

提到子宫内膜异位症，妇产科医生的第一反应是发生在卵巢，也貌似只有卵巢的肿块可以让我们眼前一亮。

1925年，Sampson首次描述了异位子宫内膜组织的恶性转化，并提出了该疾病的三项诊断标准：1）子宫内膜异位组织与肿瘤密切相关；2）组织学与子宫内膜起源一致；3）未发现其他原发肿瘤部位。

切口内膜异位症发病率低，恶变病例更是罕见，发生率不到1%，多恶变为子宫内膜样腺癌或透明细胞癌，但恶性程度高，预后差。

患者初次就诊时病灶常仅黄豆大小，而医生的轻描淡写往往会让患者漠视了严密随诊的重要性，病变进展缓慢，待到肿物明显增大再手术早就为时已晚。

即使病理报告证实为良性肿物，但是对于过大的病灶（>4-5cm），病灶切除术后的腹壁缺损也可能需要补片或皮瓣治疗。而异物反应、感染、暴露等手术并发症常困扰患者。

笔者就曾遇到过一则因切口补片排异不得不再次进行手术修补的病例，建议手术困难者，可先术前酌情使用GnRh-α缩小病灶后个体化治疗。

以防为主，防治结合

近几年随着剖宫产率的增加，腹壁切口内膜异位症的发病率也有所上升，有学者统计，逾60%的切口内异症都与剖宫产相关。

千里之堤，溃于蚁穴。医者，要成为患者的一道坚实防线，应尽至精至微之事，每一步规范的手术操作都可能避免一次蝴蝶效应：

• 术中用纱布垫保护好腹壁切口，防止宫腔内容物污染切口；

• 凡是进入宫腔的手术敷料，不再重复使用；

• 缝合子宫的缝线不得用于缝合腹壁切口；

• 关腹缝合时不要把腹膜带入筋膜层；

• 术毕注意用高盐溶液彻底清洗伤口和腹腔，尤其是两侧宫角,减少黏附的可能；

• 腹壁切口内膜异位症是一种激素依赖性疾病，在术后应主张母乳喂养。

若已发生切口内异症，术前建议超声定位，以免遗漏病灶；术中切除病灶外0.5cm的正常组织；缝合关闭时，更换手术器械，建议碘伏冲洗并使用生理盐水反复冲洗切口。

对于恶变的切口内异症，目前认为最主要的治疗方式仍然是根治性切除病灶以及同时切除区域淋巴结。

由于没有达成共识，术后辅助治疗参考卵巢透明细胞癌化疗或局部放疗，但这么做是否可以改善疾病预后和患者的生存率仍存有争议。

虽然绝大多数内异症为良性病变，但其具有侵袭、复发等生物学行为，成了患者抹不去的“梦魇”。

推本溯源，降低剖宫产率，减少医源性种植是首选之举；手术操作严格遵守无瘤防御原则，时时秉承谨小慎微的态度；对于高度怀疑切口内异症的患者，必须叮嘱其严密随诊，包块短期增大明显等需及时就诊，加强医患联系，成为患者的健康管理家和守护者。

推荐阅读：《子宫内膜异位症机制研究获得重大突破，并将改写治疗策略》

参考资料：

[1]徐萍，张信美.子宫内膜异位症手术的无瘤预防[J].中国实用妇科与产科杂志2023，39（1）：22-25

[2]黄佳明，姚书忠.剖宫产手术与子宫内膜异位症[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，2：180-183

[3]João Kleber de Almeida GentileI , Renato MiglioreI , Fábio Jorge Neubaner Kistenmacker I ,et al. Malignant transformation of abdominal wall endometriosis to clear cell carcinoma: case report[J].Sao Paulo Medical Journal，2017，136（6）：586-590

[4]余熙娟，黄苗苗，魏兆莲.腹壁切口内膜异位症的诊疗进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（13）：1993-1996

[5]Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. American Journal of Obstetrics & Gynecology.1925;9(1):111-4.Available from: http://www.ajog.org/article/S0002- 9378(25)90949-0/abstract. Accessed in 2017 (Jul 14).

责任编辑：林零

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