治道丨从社会治理的角度干预医患冲突

我国的医患矛盾近年来日渐突出，而且似乎呈激化态势，对医生的暴力伤害事件不时见诸媒体。尤其是最近一段时间发生的几件暴力伤医事件迫使医生群体集体发声，捍卫自身生命安全，同时引发了政府相关部门和社会大众的痛切思考：我们的医患关系到底怎么了？

公众中对医生的不满出现在上世纪九十年代下半期，当时，医疗领域市场化取向的改革导致的医生、医院的过分逐利化倾向引发了公众的不满。随着对医生不满情绪的增加，正面的医患冲突开始出现。2005年前后，这种冲突升级为“医闹”，而且动辄引发几十人、上百人围堵医院的群体性事件，甚至出现“专业医闹”这一灰色职业。

针对绵延至今的医患冲突，比较主流的观点认为，首先应当深化改革医疗卫生体制，从根本上杜绝“以药养医”现象和不恰当的医疗行为，以让患者安心看病，省去不必要的担心；其次，必须依法严惩极少数暴力伤医者，以儆效尤。

笔者认为，这两者固然很必要，也很重要，但是否足够？即使上述两点都能够完全做到，是否就能重建患者对医生的信任？是否就能防止患者非理性行为的发生？答案是不确定的，因此我们需要对医患双方的行为和动机进行更深入的理解。

一、医患冲突中无助的患者

很多医生都认为，患者之所以对医生不满，是因为他们对医生和医疗技术的期望值过高。而这背后隐含的是普通大众专业知识的缺乏。医生和患者之间存在着巨大的专业差距，从这个角度说，患者毫无疑问是弱势者。而且处于患病状态，患者及其家属更会感到无助，因此迫切希望找到心理依赖。

这种依赖可以从两方面获得。一方面是医生，尤其是家庭医生。他们通过与签约家庭的长期互动与患者建立了信任，了解患者的长期情况，可以帮助患者选择治疗方案，是患者家庭最核心的专业支持者，同时也是心理支持者。另一方面是患者团体和社工组织。有相似病情的患者在社工的组织下互相分享经验，互相支持，有利于他们的康复和权益的保护。

现在国内基本上没有所谓的患者组织和社工组织给患者提供帮助，患者都是原子化的个体，其知识来源往往是某搜索引擎，或者只能将全部希望寄托于医生身上。然而另一方面，优质的医疗服务资源却日益被虹吸到大医院，尤其是新医改以来，基层医疗服务能力和服务量明显下降，正在发展中的家庭医生制度名存实亡。即使挂到号或住进医院的患者，也往往因为医生工作量过大，或是因为长期以来形成的非人性化的医院文化的原因，而得不到更“温情”的服务。在这种情况下，患者和家属自然处于孤立无援的状态。

而且，正因为没有患者团体和社工组织的介入，目前的医疗行为基本上都是在医患个体之间进行，医护人员成了医患矛盾的集中点，也是患者不满的唯一发泄点。因此，排除极个别流血事件中患者出于心理原因而故意伤害医生的不法行径，无论是以群体性的“医闹”对抗医院，还是不满情绪积聚为非理性行为，多少都是可以理解的。

综上所述，要防止“医闹”和暴力伤医事件发生，从患者的角度，就要改变患者和家属的非理性状态，给他们建立表达不满的正规有效的渠道，以及引导他们建立对医疗服务的合理预期，更进一步，就是要给他们更多的外部支持。

二、医患冲突中裸奔的医生

医患冲突的一方当然是医生。毋庸置疑，目前很多冲突的起因是极少数医生行为失范。

具体而言，上世纪九十年代中期以来，市场化导向的改革鼓励医院“以工助医”、“以副补主”（即兴办作为医疗卫生延伸服务的工副业或其他产业），医院和医生群体由此出现日益严重的逐利化倾向，因此有意见提出，鉴于医疗服务的特殊性，应取消对医生的激励。这种观点遭到更多人的驳斥。

这是因为，医疗服务需要事先付出巨大的学习和实习成本，同时也是比较个性化的、高风险的服务，如果没有任何激励，很难鼓动人们从事医疗行业，也很难鞭策医生提高服务质量，更会产生推诿病人的情况，这对患者是更不利的。因此任何国家，包括实施全公立的国民医疗服务体系（NHS）的英国在内，都会引入一定的竞争和激励，以促使医生提高服务质量。然而，任何激励手段都可能助长医生形成相应的过度医疗的动机，在这种情况下，对医生的监管就显得异常重要。

在一个高度专业化的社会，信息不对称是经常发生的，尤其对医生这种专业化水平非常高的职业，普通民众缺乏监管的专业能力，因此只能依赖两种专业手段。

一是外部监管，主要是通过政府和医疗保险机构对医生的行为进行约束。一般而言，某种职业的专业含量越高，对其外部监管的成本也就越高，医生职业自然也不例外。

二是内部监管，即通过医生的职业团体进行自我约束。之所以能如此，一方面是因为医生团体的成员都是由医生组成，其专业性具有绝对优势；另一方面是因为，医生团体也更有动力约束其成员的行为，从而保障群体大部分成员的利益。因此这种内部监管的动力和能力更强，监管的有效性也更高。此外，由于医生团体的存在价值是维护医生群体的共同利益，因此医生们也有意愿与其签订“契约”，遵守其规定。

在内部监管方面，成立于1915年的美国医师协会（ACP）的例子当属典型，它是影响美国卫生政策的一支重要力量，强有力地为医生争取到了利益，同时对规范医生行为也起到很强的作用。

再看中国的情况。从外部监管看，1990年代中期以来，医疗服务商品化，市场激励是医生行为的主要动力，与此同时，公立医院的管理制度改革却严重滞后。因为公立医院一直处于政府的计划式管控和市场调控的夹缝中，因此行为变得畸形且不伦不类。在政事分开不彻底，以及管办不分的环境下，公立医院只是被简单地推向了市场，却并没有形成有效的外部监督和绩效评估机制。政府对其市场监管是非常不足的，进一步放纵其偏离了“公益”目标。

从内部监管看，中国一直没有形成真正的职业自治性质的医生协会，也就是说医生和患者一样，也是原子化的个体，不被职业团体保护的同时，也不受职业规范约束。这种情况刺激医生通过自己的力量尽可能多地赚取利润，比如将小病说成是大病，进行不必要的重复检查。因为违规成本很低，因此即使违反职业道德也在所不惜，整个医生群体也出现“劣币驱逐良币”的气氛，最终导致整个群体的道德缺失。

以上医疗服务外部监管和内部监管各自的缺位，是当下医患之间爆发冲突的制度背景。

三、如何处置医患冲突：治理的视角

为有效纾解乃至根除医患冲突，通过医改优化基本医保制度，同时理顺医护人员的薪酬体系，加强对医护人员的外部监管，以更有效的保护医患双方的权益，已经成为各方共识。

但是，对医患冲突的理解和解决不应只局限于医疗领域，这同时也是一个社会治理问题。长期以来，中国社会呈日益碎片化、原子化的趋势。从社会成员角度看，个人既缺乏归属，也缺乏约束，对医生和其他职业群体来说也不例外。从社会关系的角度看，医生与患者之间无法形成长期稳定的互动关系，永远存在陌生人之间的紧张感。从整个社会的角度看，社会缺乏载体，国家直接面对一个个的个人，管理成本很高，且效率低下，既无法控制个别医生的不道德乃至不法行为，也无法有效应对患者非理性的问题。

也就是说，医患各自的组织化，以及建立长期稳定的医患互动关系，是解决问题的根本对策。

一方面，医患双方各自的原子化状态有待从组织化的角度改变。比如，通过医患双方的各自组织化，使他们成为自我管理的主体，这样，很多医患之间的沟通，以及医患矛盾的解决，都可以通过组织的渠道，政府的管理也可以从直接面对一个个的个人，转向面对两类组织。另一方面，从社会关系的角度看，医患之间的原子化状态亟需改变。在初级卫生保健领域，抽象的医患陌生人关系亟需转变为家庭医生与签约家庭的熟人关系，从而在长期互动中形成医患信任。

具体而言，一是建立真正具有行业自治意义的医生职业团体，保护医生的利益，同时也规范医生的行为；二是鼓励患者组织和医务社工组织的发展，保护患者的利益，同时也给患者和家属提供心理支持；三是建立竞争性的家庭医生制度，使家庭医生与患者之间形成长期的良性互动关系，变抽象的医患关系为具体的熟人关系，以此重建医患信任。

事实上，医患关系只是种种社会关系之一角，其形成逻辑与其他社会关系的运作并无二致。中国目前存在的整体信任水平下降、职业道德缺失、暴力行为突出，以及各种服务和产品的安全和质量问题，都可以从社会“原子化”的角度得到理解。在一个缺乏有效组织的散众社会中，人们遭遇困境时往往只能分头突围、各自死磕，结果必然是大家都打乱仗，以致每每造成玉石俱焚、两败俱伤的惨痛局面。

有鉴于此，在创新社会治理的过程中，社会的“组织化”是一个绕不开的核心内容，提高社会的自组织能力，是解决当前诸多社会问题的必然途径。

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