从爆炸的航天飞机到倾覆的邮轮：警惕偏差正常化带来的意外灾难

乔善勋/文

1986年1月28日，美国挑战者号航天飞机升空仅73秒后便发生灾难性解体，这起事故导致七名宇航员全部罹难。灾难的直接原因是航天飞机右侧固体火箭助推器（SRB）与燃料箱之间连接处的O形密封圈失效。

图、爆炸后的挑战者号航天飞机

此次灾难引发了深刻反思。美国社会学家黛安·沃恩（Diane Vaughan）由此提出“偏差正常化”（Normalization of deviance）这一概念。她将其定义为一种认知偏误，如果明显不安全的做法不会立即导致灾难，那么它就会被认为是正常的。在最终灾难发生之前有很长的潜伏期，早期的预警信号要么被误解，要么被忽视，而被完全错过。

图、沃恩教授和她的著作《挑战者号发射决策：NASA 的危险技术、文化和偏差》

在“偏差正常化”的认知过程中，原本被认定为“异常”的情况，逐渐被视为“正常”。例如，在挑战者号航天飞机灾难的调查中，沃恩发现，航天飞机在发射过程中曾多次出现O型环损坏的情况。然而，工程师们却对O型环性能进行评估，并将其定义为可接受的风险。随着时间的推移，这种现象不断重复，最终导致人们对安全隐患习以为常，视而不见。

工程师和管理人员不仅对自身行为视而不见，而且还刻意隐瞒真实情况，不仅对公众，也包括对他们自己。O 形环偏差决策是通过NASA关键人员和航空工程师的行动和观察展开的，他们逐渐适应了高风险是常态的文化，这导致了越来越多的糟糕决策。“偏差正常化”是一种危险的认知陷阱，它会导致人们漠视潜在的危险，最终酿成严重后果。

图、倾覆的歌诗达协和号

“偏差正常化”现象并非仅限于航空航天领域，它还广泛存在于其他行业，例如航海业。2012年1月13日，一艘名为“歌诗达协和号”的邮轮在地中海进行环线巡航时，因偏离航线撞上岩石而倾覆，造成33人遇难。

为了让乘客近距离观赏岛屿，邮轮公司开始频繁批准偏离航线的请求，这使得原本禁止的行为逐渐成为常态，也使歌诗达协和号暴露在更大的风险之中。嘉年华邮轮公司的董事们不仅默许了这种行为，甚至将其作为一种便捷、有效的营销策略

歌诗达协和号过去也曾有过类似的冒险航行，但侥幸没有发生事故，这使得邮轮公司错误地认为这种行为是安全的。最终，灾难的发生导致33人遇难和近20亿美元的损失，也彻底暴露了这种做法的巨大风险。

因此，“偏差正常化”也被描述为一个逐渐接受的过程，在没有造成严重后果的情况下，原本不可接受的行为也会被逐渐接受，甚至合理化。

图、海曼·里科弗登上《时代周刊》封面

高可靠性组织（HRO）通常秉承美国海军上将海曼·里科弗（Hyman Rickover）提出的“卓越规范化”理念，该理念包含三个核心要素：技术能力、责任担当和直面事实。里科弗曾担任美国海军反应堆办公室主任，在长达30年时间指导了海军核推进的发展。他还监督了世界上第一个用于发电的商用压水反应堆的建造，并创造了美国海军零反应堆事故的持续记录。相比之下，苏联海军反应堆则发生了14起已知的反应堆事故，两者形成了鲜明对比。

在美国核动力海军领域，里科弗上将肩负着全面的责任。他统管着海军所有核反应堆（包括原型堆、潜艇堆和舰船堆）的设计、建造、运行和维护工作。这种单一责任制在海军中实属罕见，在民用领域更是绝无仅有。

里科弗上将曾说过：“在海军反应堆项目中，我将优秀的工程师培养成管理者。他们不是靠花言巧语来管理，而是靠知识、逻辑、常识和踏实勤奋的工作。如果情况需要，你必须直面事实，并果断做出必要的改变，即使这意味着巨大的成本和进度延误。领导者必须在这方面以身作则，并要求下属也这样做。”

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